您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律论文 »

卫生部


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》的通知

卫办医政发〔2008〕197号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作，我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上，制定了《手足口病诊疗指南（2008年版）》。现印发给你们，提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》同时废止。



二○○八年十一月十九日

手足口病诊疗指南（2008年版）



手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现

（一）普通病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

（二）重症病例表现

少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规

普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

（二）血生化检查

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。

（三）脑脊液检查

神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原学检查

肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

（五）血清学检查

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。

（二）磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）超声心动图

左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

（五）心电图

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。

3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

五、鉴别诊断

（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

（二）重症病例：

1．与其它中枢神经系统感染鉴别

（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2．与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压或低血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

（四）具备以下情况之一者应住院治疗

１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

３.呼吸浅促、困难。

４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

八、治疗

（一）普通病例

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。

（二）重症病例

1．神经系统受累治疗
（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3．恢复期治疗

（1）避免继发呼吸道等感染。

（2）促进各脏器功能恢复。

（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。


浙江省衢州市人民政府


衢州市人民政府关于印发衢州市区管道燃气管理暂行办法的通知

衢政发〔2003〕59号


柯城区、衢江区人民政府，市政府各部门、直属各单位：
　　《衢州市区管道燃气管理暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○三年八月十三日
　　
　　
　　衢州市区管道燃气管理暂行办法
　　
　　第一章 总 则
　　
　　第一条 为加强管道燃气管理，规范经营行为，确保管道燃气生产供应和使用安全，促进管道燃气事业的健康发展，根据国家和省有关规定，结合本地实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所称管道燃气，是指由管道输送供给生活、生产等使用的液化石油气、天然气气体燃料。
　　第三条 凡在市区范围内使用管道燃气，从事管道燃气生产、储存、输配、供应和管道燃气工程的设计、施工、监理，销售、安装、维修管道燃气设施、器具以及从事管道燃气规划、管理的，应当遵守本办法。
　　第四条 市建设行政主管部门是市区管道燃气的行政主管部门。
　　市公安消防、质量技术监督等有关部门，根据各自的职责，依法做好管道燃气的监督管理工作。
　　第五条 管道燃气建设项目使用的土地，应当在城市规划中按照城市燃气专项规划的要求予以确定，可以实行划拨，或按征地成本出让。
　　第六条 管道燃气事业发展，应当纳入国民经济和社会发展计划和《衢州市城市总体规划》，按照"分步实施、滚动发展、安全第一、方便用户"的原则进行。
　　市区管道燃气的供应单位由市人民政府确定，并实行区域性统一经营。
　　
　　第二章 建设管理
　　
　　第七条 管道燃气工程应当按照国家的有关技术规范、规程、标准进行建设，并符合《衢州市城市总体规划》和城市燃气专项规划。
　　管道燃气工程建设项目，应当经市规划、建设、公安消防、质量技术监督等行政主管部门审查、审核同意后，方可按正常基建程序办理。
　　第八条 在管道燃气供气规划区域内，新建、改建、扩建公共建筑、工业建筑、居民住宅和正在建设的住宅小区，应当同时安排管道燃气设施建设，与主体工程同步设计、同步施工、同步验收。
　　第九条 因管道燃气工程施工或管道燃气设施抢修对各类道路、市政设施、建筑物、绿化等造成损坏的，施工单位或管道燃气供应单位应当支付修复费用，有关单位应当给予支持，免收其它费用。
　　第十条 凡需安装管道燃气的，应当按规定交纳管道燃气建设费。管道燃气建设费主要用于管道燃气基础设施建设。收费标准和具体办法由市物价部门会同市建设行政主管部门提出，报经市人民政府批准后执行。
　　市建设、财政、物价、审计等有关部门应当切实加强监督检查，确保专款专用。
　　第十一条 管道燃气供应单位（以下简称供气单位）除具有城市燃气企业资质外，还必须具有下列条件：
　　（一）已从事燃气经营年限在3年或生产性固定资产1000万元以上，燃气专业技术人员在2人以上；
　　（二）有符合技术标准、规范、规定，并与用户发展规模相配套的贮存设施；
　　（三）有完善的安全保障体系和健全的安全责任制度；
　　（四）有管网设施的检测、维修、抢险队伍和设备；
　　（五）管理、检测、维修、操作等人员经省建设行政主管部门组织培训、上岗。
　　第十二条 管道燃气工程的设计、施工、监理必须由具有相应资质的单位承担，并执行国家有关技术规范和标准；安装、维修管道燃气锅炉、压力容器、压力管道的施工单位还必须取得省级以上锅炉压力容器安全监察的行政主管部门认可的资质。
　　第十三条 管道燃气器具安装、维修单位必须具备相应的资质条件，方可从事安装、维修业务。
　　管道燃气器具安装单位应当按技术规范要求施工，保证安装质量，并按合同的约定承担保修责任。
　　第十四条 管道燃气工程竣工后，由市建设行政主管部门组织规划、公安消防、锅炉压力容器安全监察的行政主管部门进行专业验收。未经验收或验收不合格的，不得投入使用。
　　管道燃气工程竣工后，应当建立完整的技术档案。
　　第十五条 任何单位和个人无正当理由不得阻挠经批准的公共管道燃气工程项目的施工。
　　
　　第三章 设施管理
　　
　　第十六条 管道燃气设施的所有权按以下规定划分：
　　（一）居民用户：燃气表具前（含表具）的设施归供气单位所有，表具后的设施归用户所有；
　　（二）工业、公建和其他团体用户：中压管道供气用户以燃气中压管道支线阀门为界，自燃气供气站至支线阀门以前的燃气设备（含支线阀门）归供气单位所有；支线阀门以后的（含调压室、调压器）归用户所有。低压管道供气用户以用户围墙或建筑物外缘为界，围墙或建筑物外缘以外的，归供气单位所有；围墙或建筑物外缘以内的，归用户所有。
　　第十七条 燃气计量表必须经当地质量技术监督部门设置或授权的计量检定机构检定合格后，贴置鉴别标志，方可安装使用。未经检定或检定不合格的燃气计量表，不得安装和使用。
　　第十八条 增加、减少、拆除、迁移、改造、维修管道燃气设施，应当事先向供气单位提出申请，并由供气单位组织实施；费用由申请单位或个人承担，用户应当予以配合。
　　第十九条 供气单位或施工单位应当在抽水井、阀门井、调压室、输配管沿线等管道燃气设施上设置明显的警示标志。不得擅自移动、覆盖、涂改、拆除、毁坏管道燃气设施的警示标志。
　　禁止在管道燃气设施上或在国家规定的安全隔离间距内，堆放物品、垃圾、挖坑取土和修建建筑物、构筑物以及进行其他危及管道燃气设施安全的行为。
　　禁止在国家规定的管道燃气设施安全隔离间距内，存放易燃易爆的化学危险品；禁止向管道燃气设施倾倒或排放腐蚀性液体和气体。
　　第二十条 对在管道燃气规划供气区域内新建、改建、扩建项目以及挖掘道路，有关部门在审批时，应当通知供气单位，做好安全防范工作。
　　第二十一条 在国家规定的管道燃气设施安全隔离间距内进行工程项目施工以及挖掘道路的，建设单位、施工单位应当事先与供气单位办理安全监护手续，并提供施工、保护方案，商定安全保护措施，保障管道燃气设施的安全。在施工时遵守下列规定：
　　（一）在施工现场划定安全保护区域范围，设定明显的施工标志，并由供气单位派员现场监护；
　　（二）不得动用机械设备进行推、铲、挖作业，不得挤压、碰撞管道燃气设施；
　　（三）不得随意搬动、迁移、启闭调压箱（柜）、抽水井、阀门等管道燃气设施；
　　（四）确需动火作业的，应当严格执行动火证制度，并按有关安全管理、操作规程采取防范措施；
　　（五）施工中造成管道燃气设施损坏、漏气的，应当立即采取防护措施保护事故现场，并及时向供气单位报告。
　　
　　第四章 用气管理
　　
　　第二十二条 单位和个人需要使用管道燃气或增加用气量的，应当向供气单位提出申请。符合条件的，由供气单位和用户签订供气合同，明确双方的权利义务。
　　第二十三条 用户需要变更用户名称、燃气用途或停止使用燃气的，应当向供气单位申请办理变更、停用手续。
　　第二十四条 管道燃气用户应当按规定交纳气费。管道燃气气费价格的确定和调整，由市物价部门按照规定程序审核、批准后实施。
　　第二十五条 管道燃气用户应当按时交纳气费，不得无故拖欠或拒交。连续两次不交纳气费的，供气单位可以停止供气。
　　第二十六条 管道燃气用量，由供气单位定期抄表计量。燃气计量表具发生故障的，按上一次抄表前4个月的平均用量计算当月用量。
　　用户对计量表具的计量有异议的，可以申请质量技术监督部门设置或授权的计量检定机构检定，经检定合格的，由用户支付检测费；不合格的，由供气单位支付检测费，免费更换计量表具，并按前4个月的平均用量计算当月用量。
　　第二十七条 禁止管道燃气用户从事下列行为：
　　（一）在燃气输配管网上直接接管安装燃气器具或采用其他方式盗用燃气；
　　（二）擅自安装、拆除、改装、迁移、维修、遮挡、覆盖管道燃气设施，或将计量表具安置于密闭的箱、橱（柜）内或在表具周围设置影响读数的障碍物；
　　（三）将管道燃气设施作为负重支架堆放、悬挂物品或者将燃气管道作为电器设备的接地导体；
　　（四）擅自安装管道燃气热水器等燃气器具；
　　（五）擅自启封、动用、调整供气单位密闭的管道燃气设施；
　　（六）使用未经检验合格的管道燃气器具；
　　（七）使用明火检查泄漏；
　　（八）法律、法规、规章禁止的其它行为。
　　
　　第五章 安全管理
　　
　　第二十八条 供气单位必须向用户提供有关安全使用手册，宣传安全用气常识，对用户使用管道燃气进行安全指导。用户必须严格遵守安全用气规定，保证用气安全。
　　供气单位应当建立用户档案，便于为用户提供服务。
　　第二十九条 管道液化石油气混气站、气化站、加气站，天然气贮存站、门站、分输站等应当设置醒目的禁火标志，并按规定配备必要的消防设施和消防人员，定时进行巡回检查。
　　第三十条 供气单位应当建立消防安全组织，健全安全保障体系，完善各种安全检查、质量检验、维修维护、事故抢修等制度。管道燃气设施应当定期检查、维修和养护，对用户室内的燃气设施每年至少检查、养护一次，确保管道燃气设施的完好。
　　管道燃气运行工、检修工等关键岗位操作人员，必须按国家规定经有关行政主管部门培训合格并取得上岗证后，方可上岗操作。
　　第三十一条 供气单位应当保证安全、连续供气，不得无故停止供气。燃气的气质和压力应当符合国家规定的标准。
　　因城市建设、管道燃气设施施工、检修等原因需要调整供气量、降低供气压力或暂停供气的，供气单位应当报经市建设行政主管部门批准后，提前48小时公告通知用户，并采取有关措施，确保用户和社会公共安全。恢复供气前，应当及时公告通知用户。
　　第三十二条 供气单位应当实行24小时安全值班制度，配备专职检修、抢修人员和必要的抢修设备、器材，制定事故抢修预案，保证有效、及时抢修和处理事故。
　　供气单位应当配备专职人员适时对管道燃气施工现场和设施实行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，保证安全供气。
　　供气单位应当配备相应资质的工程技术人员和经培训合格的安装、维修人员；设立燃气器具安装、维修的营业场所及维修、检测设备和交通工具；设置并公布安装、维修、抢修专用电话。
　　第三十三条 任何单位和个人发现管道燃气事故的征兆、隐患或燃气设施损坏、泄漏的，应当立即报告供气单位，并采取关闭阀门、通风等防护措施。供气单位应当立即派员赴现场实施抢修。
　　发生燃气引发的火灾、爆炸及人员中毒伤亡事故的，应当立即向建设、公安消防、质量技术监督、卫生、劳动安全监察等部门报告。
　　第三十四条 对管道燃气事故的处理，按国家有关规定进行。
　　第三十五条 在市区销售、安装、使用的管道燃气器具，其产品质量应当符合国家标准和有关规定，并经质量技术监督部门气源适配性检验合格，符合本地燃气使用要求。未经检验或检验不合格的管道燃气器具，不得销售、安装和使用。
　　在市区销售管道燃气器具的单位，应当在市区设有固定的或指定的维修点（站），具备及时为用户提供售后服务及维修的条件。
　　第三十六条 供气单位不得限定用户购买其指定单位经营的或指定品牌的管道燃气器具和相关产品，不得违背用户的意愿搭售商品。
　　
　　第六章 法律责任
　　
　　第三十七条 违反本办法规定的行为，由市建设行政主管部门依据《城市燃气管理办法》、《浙江省液化石油气管理办法》、《燃气燃烧器具安装维修管理规定》等规定予以处理和处罚。
　　第三十八条 违反本办法应当由公安消防、质量技术监督等有关部门依法处罚的，由有关部门按国家有关法律、法规、规章的规定进行处罚。
　　第三十九条 违反本办法规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依据《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定给予处罚。
　　
　　第七章 附 则
　　
　　第四十条 本办法下列用语的含义是：
　　（一）管道燃气设施，是指管道燃气生产、储存、输配所使用的各种设备及其附属设施。
　　（二）管道燃气器具，是指使用管道燃气的灶具、热水器、开水器、取暖器、烘烤器、空调器和计量器具、调压器等。
　　第四十一条 巨化集团公司管道煤气的使用、管理，可参照本办法执行。
　　第四十二条 本办法自2003年9月12日起施行。