关于下发《医疗机构设置规划指导原则》的通知
卫生部
关于下发《医疗机构设置规划指导原则》的通知
1994年9月5日，卫生部
各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅（局）、中医（药）管理局、有关部委卫生局（处）、新疆生产建设兵团卫生局、部直属有关单位：
为贯彻执行《医疗机构管理条例》，我部制定了《医疗机构设置规划指导原则》，现发给你们，请遵照执行。
附件：《医疗机构设置规划指导原则》
根据《医疗机构管理条例》规定，制订《医疗机构设置规划指导原则》（以下简称《指导原则》），各级地方卫生行政部门制订当地《医疗机构设置规划》要按本《指导原则》进行，合理配置各级各类医疗机构，充分利用有限的医疗卫生资源，更好地为公民提供符合成本效益的医疗、预防、保健、康复服务。
《医疗机构设置规划》（以下简称《规划》）是区域医疗规划的重要组成部分，是卫生行政部门审批医疗机构设置的依据，因此，《规划》的制订，应遵照区域医疗规划的基本原则和方法。
一、医疗机构设置规划的含义
《规划》是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗卫生资源及公平地向全体公民提供高质量的基本医疗服务为目的，将各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划设置和布局。依据《规划》设置区域内的各级各类医疗机构，引导医疗卫生资源的合理配置，符合区域内一定人群的实际医疗服务需求，避免医疗卫生资源配置的重叠或遗漏，有利于充分合理地利用我国有限的医疗卫生资源，建立适应我国国情和具有中国特色的医疗服务体系，既能为我国公民公平地提供基本医疗服务，又能比较有效地控制医疗成本。
二、医疗机构设置的原则和医疗服务体系的框架
医疗机构的设置以千人口床位数（千人口中医床位数），千人口医师数（千人口中医师数）等主要指标为依据进行宏观调控，具体指标值由各省、自治区、直辖市根据当地实际确定。
医疗机构设置应遵循的主要原则有：
（一） 公平性原则。从当地的医疗供需实际出发，面向全人群，充分发挥现有医疗资源的作用。现阶段发展要以农村、基层为重点，严格控制城市医疗机构的发展规模，保证全体居民尤其是广大农民公平地享有基本医疗服务；
（二） 整体效益原则。医疗机构设置要符合当地卫生发展总体规划的要求，要充分发挥医疗系统的整体功能，合理配置医疗资源，提高医疗预防保健网的整体效益，局部要服从全局；
（三） 可及性原则。医疗机构服务半径适宜，交通便利，布局合理，易于为群众服务；
（四） 分级原则。为了合理有效地利用卫生资源，确保医疗机构的服务质量，按医疗机构的功能、任务、规模将其分为不同级别，实行标准有别、要求不同的管理，建立和完善分级医疗体系；
（五） 公有制主导原则。医疗机构应坚持国家和集体举办为主，个人和其他社会团体办为补充的原则；
（六） 中西医并重原则。遵循卫生工作的基本方针，中西医并重，保证中医、中西医结合、民族医医疗机构的合理布局及资源配置。
医疗服务体系的框架：
（一） 按三级医疗预防保健网和分级医疗的概念，一、二、三级医院的设置应层次清楚、结构合理、功能到位，建立适合我国国情的分级医疗和双向转诊体系总体框架，以利于发挥整体功能；
（二） 大力发展中间性医疗服务和设施（包括医院内康复医学科、社区康复、家庭病床、护理站、护理院、老年病和慢性病医疗机构等），充分发挥基层医疗机构的作用，合理分流病人，以促进急性病院（或院内急性病部）的发展；
（三） 建立健全急救医疗服务体系。急救医疗服务体系应由急救中心、急救站和医院急诊科（室）组成，合理布局，缩短服务半径，形成急救服务网络；
（四） 其它医疗机构纳入三级医疗网或与三级网密切配合、协调。
（五） 建立中医、中西医结合、民族医医疗机构服务体系。
三、《医疗机构设置规划》内容
（一） 现状分析。分析本地区居民医疗服务需求、利用及其影响因素，分析医疗保健资源及其内外环境。积极创造条件进行卫生服务调查，具体方法参照国家卫生服务总调查方案。条件不具备的地方可依据本地区社会经济人口状况，可参照国家卫生服务总调查结果，测定本地区医疗服务需求及利用。
（二） 主要卫生问题及影响因素。在现状分析的基础上，找出本地区居民的主要健康问题（依据发病率、患病率、死亡率、疾病顺位、死因顺位）及其影响因素，确定本区域医疗机构合理设置的思路。
（三） 确定医疗机构的设置。依据以上分析，并根据本地区社会经济发展水平、地理条件、人口状况、居民卫生服务需求，对医疗服务需求进行预测，进而确定所需要的医疗机构类别、级别、数量、规模及分布，并确定必需床位总数和必需医师总数。
1．必需床位总数。
（1） 普通床位数按下列公式计算：
∑（Ａ×Ｂ＋Ｃ－Ｄ） 1
－－－－－－－－－－－－× －－－－－－－
床位使用率 病床周转次数
其中：∑表示总和；Ａ表示以年龄划分的分层地区人口数（人口数应是户籍人口、暂住人口及流动人口日平均数之和）；Ｂ表示以年龄划分的收治率；Ｃ表示其它地区流入的住院患者数；Ｄ表示本地区去外地的住院患者数；人口是指制定计划当时的夜间人口；年龄组是按五年为一个年龄组划分；各地流入、流出住院患者数通过患者调查确定。
（2） 分科床位数的计算：按照上述公式中的收治率、床位使用率、住院患者数以分科收治率、床位使用率、住院患者数替换即可。
（3） 各级医院床位数的确定：首先组织专家论证不同级医院就诊的分科病种，然后由分科病种床位数分别计算出各级医院床位数。
（4） 各级医院设置数的确定：依一、二、三级医院床位数及其服务半径、可及性确定。
（5） 专科医院设置数的确定：依人口总数及其构成、居民的专科疾病发病情况、服务半径、卫生资源状况确定。
2．必需医师总数。
根据当地医疗需求，省级卫生行政部门研究确定全省医师总数，分科医师数；根据农村的实际，研究确定乡村医生总数；并根据地区的医疗需求，研究确定不设病床医疗机构中的医师在地区人口中所占比例，以此控制不设床位的各类医疗机构数，进一步确定配置和布局。
医疗机构的布局，要考虑其可及性，便于居民就诊，便于转诊。三级医疗机构的分布要合理。
（四） 设计制作医疗机构现状图和设置规划图。
四、《医疗机构设置规划》制订的权限和程序
《规划》的制订要在各级政府领导下，由卫生行政部门（含中医（药）行政部门）具体负责组织进行。省和县的《规划》都要以设区的市（或地区）所制订的《规划》为基础。其《规划》制订的权限和程序如下：
1．设区的市（或地区）卫生行政部门：按照区域医疗规划的原则和方法，进行《规划》的制订和组织工作：
（1）建立《规划》组织（包括领导小组、专家指导组和工作组等）；
（2）拟定、论证《规划》方案；
（3）按照《规划》方案组织进行具体工作；
（4）在省的宏观调整和县提出医疗机构配置布局之后，完成《规划》报告，呈报市人民政府批准发布实施；
（5）组织《规划》的实施。
2．县级卫生行政部门：
（1）在设区的市（或地区）卫生行政部门组织下参加该《规划》的具体工作；
（2）按照统一规划完成不足一百张床位的医疗机构的具体配置和布局，上报市卫生行政部门纳入《规划》；
（3）按区域统一规划，将有关本县的医疗机构设置部分呈报县政府批准颁布实施。
3．省级卫生行政部门：
（1）在市（地）制订《规划》时，省级卫生行政部门应提出宏观控制的指导意见；
（2）按照卫生部的有关政策、本省实际需要、医疗机构的服务半径及可行性制订全省五百张床以上医院、重点专科和重点专科医院、急救中心、临床检验中心等医疗机构配置的方案；
（3）按照全省范围内五百张床以上医院、重点专科和重点专科医院、急救中心、临床检验中心的配置方案，对省内各设区的市（或地区）制订的《规划》进行宏观调控后完成省的《规划》；
（4）将省的《规划》报省政府批准颁布实施。
五、医疗机构的调整
各地在实施《规划》的过程中，对现有医疗机构中不符合《规划》要求、重复设置的医疗机构，必要时可予以合理调整。
如本地区的机构、床位、医师与人口比例已达到《规划》提出的指标，不应再规划新建、扩建医疗机构。
六、《医疗机构设置规划》的修订
《规划》每五年修定一次，根据考核评价的情况和当地社会、经济、医疗需求、医疗资源、疾病等发展变化情况，对所定指标进行修订。新《规划》也要按上述程序审核、批准、发布。
论利他合同
杜贵琴
合同或曰契约，是当事人设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。在传统的民法理论中，契约作为债发生的原因之一种，仅具有链结合同当事人的作用，其效力不得及于合同当事人以外的其他人，是谓合同的相对性。合同相对性原则使债权和物权得以严格区分，构成了债法的基本原则。但是，近代以来，随着个人本位向社会本位的回位，人们逐渐认识到人是社会中的人，权利义务终究是社会关系的一部分，由于社会关系的整体性，没有第三方效应的契约几乎是不存在的。因而，涉他合同的存在有其必然性，研究涉他合同也有着理论和现实意义。涉他合同中包括利他合同，即合同债权人通过合同为第三人创设利益的契约。本文拟对利他合同作一探讨，以起抛砖引玉之效。
一、 两大法系有关利他合同的法律规定
（一）、大陆法系相关规定
法国法中承认利他合同的效力。《法国民法典》第1121条规定：人们为自己与他人订立契约或对他人赠与财产时，亦得为第三人的利益订立条款，作为该契约或赠与的条件，如第三人声明愿享受此条款的利益时，为第三人订立契约的人不得予以取消。法国理论界关于利他合同的主流学说是权利直接发生说，该说认为第三人因合同而直接获得权利，并非合同当事人或一方行为的被代理人。法国法始终将利他约款视为基础合同的附加条件。
德国法也承认利他合同的效力。《德国民法典》第328条规定：当事人得以契约订立向第三人为给付，并使第三人有直接请求给付的权利。在学理上，主流学说认为，第三人因当事人之间的契约而直接取得权利，即所谓直接取得说，至于为何直接取得，契约说为通说，该说认为“契约行为对于当事人以外之人发生有利益之法律效力”。①德国法对利益第三人条款加以独立化。
此外，《日本民法典》、《意大利民法典》以及我国台湾地区民法典中也都有关于利他合同的规定。
（二）、英美法系相关规定
在英国法中，并没有承认利他合同的一般规则，但在司法实践中，利他合同的效力受到广泛的重视，并以判例的形式得到确认。在立法上，1996年，英格兰和威尔士法律委员会提出《合同法〈第三人保护〉》的议案草案，并于1999年在英国议会通过，利他合同获得了立法上的依据。其理论依据为“法定允诺说”，即通过法律拟制来认可（被允诺人）债权人之外的第三人也享有诉权。
在美国法中，纽约上诉法院在1859年劳伦斯诉福克斯一案中即已承认第三人诉权，并在以后的波尔诉比尔、塞瓦诉兰萨姆等案例中得到进一步确认。1932年的美国《第一次合同法重述》和1980年的《第二次合同法重述》对利他合同制度加以完善和发展，扩大了受益第三人的范围，使利他合同得以在更广的范围上予以适用。②
可见，不论是在大陆法系还是英美法系，利他合同的效力都已经得到了广泛的承认。
二、 利他合同存在的客观依据
债的相对性原则（大陆法系）或者合同的相对性原则（英美法系），源自罗马法，是现代债法或合同法的基本原则，也是反对利他合同的主要理论依据。所谓合同的相对性，是指合同作为当事双方创设权利义务的合意，能且仅能于合同当事人之间产生拘束力，对于非合同当事人不具有法律效力，即合同既不能将合同义务强加于第三人，也不能将合同利益授予第三人。该规则深深的植根于私法自治、契约自由的理论沃土中，认为每个人都是自己的国王，是理性人，可以合理的规划自己的生活，自主选择缔约对象、缔约内容及违约救济的手段，以充分实现其完备的意思，反对任何形式的强制，主张允诺一个人通过契约干涉他人的事务是对个人自由的侵害，该种理论根源于自由资本主义时期的自由主义思潮，符合近代民法三大基本原则之一的意思自治原则。作为债法（大陆法系）或合同法（英美法系）的基本原则，合同相对性原则明确了债权的对人性质和义务人的范围，使债权得以区别于物权，方便了法律采用不同的手段加以调整，有助于保护了民事主体的自由。
但是，近代以来，合同相对性原所依据的契约自由的民法理念本身已然有所变化，法律在维护自由的同时，不仅仅关注缔约双方的自由和合意，而且体谅第三方和其他社会主体的期待利益、公共利益以及法律本身应当具有的促进效益的价值，在这种形势下，承认利他合同的呼声高涨。而债的相对性原则本身也有所衰落，如突破债的相对性的债权人的代位权、撤销权已经获得广泛承认。 1937年英国法律改革委员会在一份改革对价制度的著名报告中，曾经建议废除合同相对性原则，认为只要一份合同明示地向第三人授予一定的利益，该第三人就应当能够以自己的名义强制实施合同的许诺。③虽然债的相对性原则有所衰落，但其依然是契约法的基本原则，如果没有债的相对性原则，整个私法体系将变的极为混乱。契约相对性之所以出现今天这样的尴尬，是以为契约所依附的土壤发生了较大的变化，而发展了的社会需要新的制度。在这种情况下，契约的相对性原则也就不得不妥协和让步，契约也就有了越来越多的涉他性。4事实上，第三人承受利他合同的效力只是在一定程度上突破了合同的相对性原则，但并未根本改变合同相对性原则，因为，利他合同只是为第三人设定权利，而权利是可以放弃的。除此以外，本文认为利他合同的存在有其合理的依据，具体而言，包括以下三个方面：
（一）、对契约自由的尊重。
意思自治、所有权绝对和过错责任是近代民法的三个基本原则，深刻的体现了民法的性质与理念。契约自由作为意思自治的核心，在合同法中具有至高无上的地位。所谓契约自由，依英国法学家阿迪亚的观点是指当事人相互同意和相互选择的结果。7契约自由原则根源于自然法学派的理论和自由主义的哲学思潮，依契约自由的基本原则，只要契约当事人达成合意而该合意不违背公共利益，契约一方自然得将其合同权益授予第三人，这本应是契约自由的应有之义，也符合契约法的私法本质。同时，这并不会给该第三人带来负担，因为授予的是权利，而权利是可以放弃的。利他合同的设立，有效的扩张了合同当事人的自由意志，有助有体现法律对当事人自由意思的尊重和关怀，体现了法律的人文主义精神。
（二）、对第三人信赖利益的保护
潘恩曾经说过：剥夺了法律的情感生命力，法律将不可能幸存于世。保护人们合理正当的期待利益是法律的应有之意，惟如此才培养人民对法律的情感，增强人民的法治信仰。在利他合同中，第三人基于他方让予权利的意思表示有理由产生合理的期待，盖因合同法在性质上属于私法、任意法、权利法，理应尊重自由意思，鼓励当事人积极性、创造性的发挥，在该领域，凡法律所未明确禁止的，视为允许当事人自由创设。现行法律并没有明确的规定不许利他合同存在，利他合同的存在也不违反公序良俗，所以第三人有理由认为利他约款合法有效。基于这一判断，第三人即对该合同成立具有信赖利益，当该合同不成立，不获履行时，其已建立的内心期待必将落空，已经支付的准备费用无法获得弥补，信赖利益无疑受到了损失。可见，不承认利他合同不符合私法自由的精神，不利于保护善意第三人，也不符合效益法则。
（三）、经济效益价值
按照斯密有关理性人的假设，市场主体完全可以自我规划生活，会选择成本最低效益最大的方式为行为，以真正实现效用最大化。在这个过程中，只要不违反法律、法规和公序良俗，法律不应强使无效。利他合同恰恰反映了市场经济下理性人的利益诉求，通过由债务人向第三人直接为履行行为，简化了交易程序，极大的降低了交易费用，缩短了交易时间。“在利他合同中，债权人往往对第三人负有某种给付义务，债权人不向第三人履行义务，而使债务人直接向第三人履行义务。这样，实际上一人履行消灭了二人的债务，达到了债权人自己向第三人履行的效果，既缩短了履行时间，又简化了履行手续”。5由此可见，利他合同的产生与传统在理论并不矛盾，完全符合契约自由的本意，并有着深刻的经济合理性。
三、 利他合同的构成要件
合同法关于合同成立的一般要件，如：主体合格、意思表示真实和标的确定、可能等要求，利他合同自然应当一体遵循，但利他合同有其自身的特殊性，本文认为在认定利他合同成立时应重点考虑以下几个因素：
（一）、利他合同所依据的基础合同合法有效。
所谓利他合同，并不是一种完全独立的有名合同，只不过是当事人在契约中加入的利益第三人约款，所以该利他约款与基础合同具有明显、直接的牵连关系，其效力取决于基础合同的效力。若基础合同不成立、无效或被撤销，利他合同无效；若基础合同中与利他约款没有直接相关性的条款无效则不影响利他约款的效力。
（二）、该利他约款本身合法有效
基础合同合法有效并不意味着利他合同本身也合法有效，若该利他约款本身不符合法律的规定，违反禁止性规定或公共秩序和善良风俗，则该利他约款当然无效，利他合同视为自始不成立。
（三）、受益第三人同意承受合同利益
利他合同本身是契约当事人合意的产物，第三人并未参与合同的缔结，不是基础合同的当事人，不受基础合同的制约，所以即便基础合同授予第三人利益，该第三人也有权拒绝或放弃。若该第三人行使拒绝或放弃的权利，则利他约款无效，因为合同仅在当事人间发生效力，不得羁束合同外之第三人，即便授益于第三人，也须征得第三人的同意，否则确为对他人生活的干涉。
四、利他合同的效力
（一）、对债权人的效力
债权人作为利他合同中的授益方，其主要承担的是合同义务，而非合同权利。在利他合同中，债权人仅得于第三人做出接受表示之前，方能行使其对利他合同的撤销权，从而使利他合同自始无效。之所以如此规定在于债权人于第三人未为接受表示前行使撤销权并不会损害第三人的固有利益，但一俟第三人为接受表示，即产生相应的信赖利益，应予保护，债权人的撤销权即不得行使。债权人的义务主要有以下几个方面：1、信守合同允诺，一俟第三人接受即不得撤销；2、协助合同履行，如告知债务人第三人的住所地；3、协助第三人行使给付请求权。
